患者64歲、女性、以“反復胸悶、氣短20天”之主訴入當?shù)蒯t(yī)院，期間多次發(fā)生急性心功能不全，行心臟彩超示：EF：36%，左心房、左心室大，心電圖示：竇性心律 III°房室傳導阻滯（QRS波150ms）。當?shù)蒯t(yī)院行CAG術：血管未見明顯狹窄。診斷：擴張型心肌病 III°房室傳導阻滯心功能IV級。在臨時起搏器保駕下轉(zhuǎn)入我科進一步治療。
考慮到患者目前存在心功能不全，且新四聯(lián)藥物治療后效果欠佳，植入傳統(tǒng)雙腔起搏器完全右室起搏可能會導致心功能惡化，且2021年ESC指南也將這類患者CRT(心臟再同步化治療)適應癥由2013年ESC指南 IIa推薦升級為I類推薦。經(jīng)全科醫(yī)生討論下，決定為患者行三腔起搏器植入術。
手術過程：手術開始，患者在局部麻醉下，順利穿刺左側(cè)腋靜脈成功后，依次植入右室主動電極、過鞘管送遞長鞘、沿長鞘送十極至冠狀動脈竇口，推送進冠狀竇遠端，沿十極電極遞送長鞘至冠狀竇，取出十極電極，在雙導絲支撐下送造影球囊進行造影，選擇合適的心左側(cè)靜脈后，順利植入左室電極，再植入右房主動電極，多體位投照各電極位置合適、測試起搏參數(shù)均符合要求，遂固定電極后植入起搏器。歷經(jīng)2.5小時， 三腔起搏器植入術順利完成，患者各項參數(shù)檢測均正常。
科普一下：
一、什么是三腔起搏器（ CRT或CRT-D）？
目前常用的“單(雙)腔心臟起搏器”均只能治療心動過緩，但三腔起搏器可實現(xiàn)心臟再同步化治療（CRT）目的，不但具有治療心動過緩的功能，還能解決由于患者左右心室收縮不同步而導致的心衰癥狀。它是在傳統(tǒng)的雙腔起搏（右心房，右心室起博）的基礎上增加了左心室起搏，左室起搏電極經(jīng)右房的冠狀靜脈竇開口，進入冠狀靜脈左室后側(cè)壁支起搏左室，通過多部位起搏恢復左右心室同步收縮，增加左心室充盈時間，減少室間隔矛盾運動，減少二尖瓣返流，從而改善患者的心臟功能，甚至可以讓擴大的心臟回縮，提高運動耐量以及生活質(zhì)量。
CRTD是心臟再同步化治療合并有除顫功能的起搏器的英文縮寫，它結(jié)合了心臟再同步化治療(CRT)和埋藏式心臟復律除顫器(ICD)的雙重功能，可自動監(jiān)測心律失常，并具有自動除顫功能，相當于把“心臟監(jiān)護室”置入心臟里面一樣，再實現(xiàn)左右心室同步收縮，改善心功能同時，能夠防治惡性心律失常導致的猝死。
二、植入后有哪些注意事項？
1、控制心衰，避免誘因
CRT的植入人群是心衰患者，因此還要嚴格遵守心衰的生活指導，包括低鹽飲食，監(jiān)測干體重，避免過量飲水，避免勞累、著涼感冒等一切可能誘發(fā)或加重心衰的因素。
2、定時隨訪，遵囑服藥
很多患者認為植入CRT后就不需要吃藥了，這是一個很大的誤區(qū)，心衰治療的基石仍然是藥物，CRT是輔助治療，因此需要繼續(xù)門診隨訪，遵醫(yī)囑服藥，才能獲得最好的治療效果。
3、放松心情，避免焦慮
要放松心情，避免焦慮，因有些患者植入了CRT-D的帶有除顫功能，部分患者總是擔心會發(fā)生除顫事件，過度的緊張對心臟是十分有害的。
充血性心力衰竭可使患者喪失工作能力，具有較高的死亡率，是心內(nèi)科治療學上的難題。幾十年來，隨著血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、醛固酮拮抗劑、β受體阻滯劑、ANRI、SGLT2的推廣應用，心衰的治療取得了巨大的進展。鑒于心臟供體有限等原因，對那些藥物治療無效的心衰患者而言，心臟再同步治療成為心衰患者新的治療方法，是心肌病心力衰竭患者的新希望，其適應證為藥物治療無效的心衰患者，且心臟組織多普勒示左右心室收縮不同步。
國內(nèi)外大量臨床研究證實，CRT或CRT-D安全、有效，挽救了眾多嚴重心衰合并嚴重心律失常患者的生命。由于CRT或CRT-D手術操作復雜，對于植入技術要求非常高，術后還需要細致嚴格的隨訪及起搏參數(shù)調(diào)節(jié)，需要有豐富的起搏器植入技術和經(jīng)驗豐富的專業(yè)團隊。
延安大學咸陽醫(yī)院心血管內(nèi)科三病區(qū)為心律失常亞專科專業(yè)，蔡萍主任為心律失常、起搏專業(yè)學科帶頭人，科室位于心血管病院9樓，擁有精湛的醫(yī)療團隊、專業(yè)技術強、服務質(zhì)量高，是心律失常患者的就醫(yī)首選，在此我們將帶給您“心”的希望。
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供稿供圖：心血管內(nèi)科三病區(qū) 梁田
編輯：宣傳部 杜錦臻
校對：宣傳部 劉曉艷
